根据《认监委关于进一步完善强制性产品认证自我声明评价方式和明确有关实施要求的公告》（2019年第26号）要求，为完成CCC自我声明，我公司（认证申请人： ）申请将下表中CQC证书相关信息委托认证中心报送国家认监委。
填表说明：
⑴“生产者”为CCC自我声明信息报送系统中的信息项，对应CQC证书中“制造商”；以生产者（制造商）注册地界定境内、境外；
⑵生产企业的全部证书适用时，可直接填写生产企业名称，生产企业为CQC证书中的“生产企业”；“认证申请人”指CQC认证证书中的“申请人”；
⑶进口商/销售商/子公司/授权代表四选一；
⑷表中“——”无需填写。
声明与承诺：
我公司已知悉CCC自我声明有关的法律法规、规范性文件、强制性认证实施规则的要求，确保填报信息真实、准确、有效。
（适用于境外生产者）我公司已授权（进口商/销售商/子公司/授权代表）办理CCC自我声明并对此负责。
认证申请人（签/章）：
日期：